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ご本人(該当者) 該当者のご家族

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該当者は 昭和16年7月2日~昭和63年1月27日の間に生まれた

はい いいえ

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該当者は B型肝炎だといわれたことが

ある ない わからない

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該当者の B型肝炎の症状は

死亡 肝がん 肝硬変 慢性肝炎 無症候性キャリア その他・わからない

必須

該当者の ご両親は

両親とも健在 両親とも他界 父親のみ健在 母親のみ健在

必須

該当者に 年上の兄・姉は

いる(健在) いない